上星期我在部落格發佈〈人生的最後一程，也可以採取主動嗎？——超高齡化時代的新存在危機〉一文，提到秦漢在最近的訪談中說他認為，「人活著，生老病死也是一個很自然的常態，也是無可避免的事情，是應該把它安排得比較妥當一點」，「最後一件事情你也許可以主動嘛」。他也是這樣看待瓊瑤，「她的選擇是主動地去結束，我覺得是可以接受的。」

秦漢和瓊瑤的上述態度，放在台灣的情境中，絕非突如其來，而是有其實然的背景的。瓊瑤在她的遺書中提醒，「我『死亡』的方式，是在我生命的終站實行的！年輕的你們，千萬不要輕易放棄生命」。她說明，

「當人老了，都要經過一段很痛苦的『衰弱、退化、生病、出入醫院、治療、不治』的時間，這段時間，可長可短，對於必將老死的人，是多大的折磨！萬一不幸，還可能成為依賴『插管維生』的『臥床老人』」！我曾經目睹那種慘狀。我不要那樣的『死亡』。」

在這段話中，瓊瑤清楚地呈現她親眼看到的台灣老人最後一程，那是「衰弱、退化、生病、出入醫院、治療、不治」的過程，對老人「是多大的折磨！」，而且還可能「不幸」（命運不好）「成為依賴『插管維生』的『臥床老人』！」

就是為了因應這種難以避免的台灣高齡者命運，瓊瑤選擇「我不要那樣的『死亡』」。

在台灣，老人在最後一程不斷出入醫院，甚至成為依賴插管延續生命的癱瘓老人，無疑是我們司空見慣的事情。我多年前曾經聽到一位急診室醫師估計，在都會地區，老人在過世前，平均會進出急診室七次。這對老人「是多大的折磨！」，對家屬而言，又何嘗不是，但為何我們視為理所當然？

大約四、五年前，一天晚上我到一家醫院急診，半夜了，躺在急診室安置床上，轉頭看到輪值醫師對鄰床兩邊站立的兩位中年男士說：「檢查結果出來了，沒有發炎，可以回去了。」這兩位顯然是兒子，其中一位看起來是兩人中的做主者，挺拔結實，應該也是人生中的贏者，另一位較為柔和，遢著雙肩，兩人攙扶母親坐到輪椅上。

這時醫師說，「你們可以考慮插鼻胃管，才不會時常嗆到。」

較柔和的這位對母親說，「我們回去。」

母親這時開口了，她問，「回去哪裡？」

做主的那位說，「回安養院。」

這一霎那我看到這位母親的側臉陡地往下沉，本來很好看的又挺又長的鼻樑突然間不再撐得起頰肉，整張臉垮掉了，整個人瞬間落入無望的深淵。我的心在這一刻揪住了，感到無比的難受。

我親耳聽到急診室醫師要家屬為老母裝鼻胃管，這證明醫院確實扮演著推行插管的行為。

台灣於2000年通過「安寧緩和醫療條例」，賦予國人臨終時可以選擇拒絕心肺復甦術或維生醫療（Do not resuscitation，DNR）的權利，並且可將此意願註記在健保卡晶片。但實務現場仍須透過家屬同意，否則醫師不敢這麼做，因為害怕「家屬會來鬧」。前述實例更證明，老人不見得會去註記，醫師也往往反向而行。

兩年半前我受邀到小兒科醫師黃瑽寧與新聞主播夏嘉璐聯合主持的「寧夏路66號茶坊」Podcast談「變老的勇氣：北歐式養老經驗在台灣」。我提到，在北歐，癱瘓坐輪椅的老人很少見，遑論插管的。黃瑽寧醫師分享，有一天一位親戚從醫院打電話問他，是否應該同意讓父親裝鼻胃管，黃醫師回答，我是小兒科醫師，我怎麼知道？他向我們坦承他心中浮現的想法是，不裝鼻胃管的話，難道要眼睜睜看著老人家活活餓死？由此我們可以看到醫師肩負的道德風險。

這牽涉著兩項難題。第一項是邏輯上的難題，醫師的使命在於醫治疾病、延續生命，而在台灣，人們習慣把走到了生命末端的老人不斷往醫院送，醫師自然而然擔負起為老人延命的任務。如此硬生生延長了的生命，往往是很折磨人的，例如裝置各種管子。

第二項是人倫上的難題。台灣人往往務求延長年長父母的生命，而不管其品質如何。無法自行進食、無法行走，那也是沒辦法的事，就請外勞照顧。

我的一位大學同學說她的一位親戚活到一百零六歲，他老早就失智且癱瘓了，子女把他送到安養院，還請了一位外勞，每年花費大約百萬。子女們籌了八百萬，八年後用光了，他們請他們之中經濟狀況較好的一位買下父母留下的房子，再次籌得一千多萬。安養院屢屢把父親送醫，安養院人員解釋，「他的心肺功能還很好。」如此又過了五年，子女終於請安養院不要再送醫，老人才得到解脫。

這個例子讓我想起我的父親，他在大約將近92歲時開始急速瘦弱。母親跟我們討論，他會不會是得了癌症？可是父親拒絕去醫院。其實，他早已不再去醫院，他說醫院不是像他這樣老的人去的地方。我們尊重他，決定聽天由命。

父親將滿93歲時，在一天夜裡安詳離世。他過世後，母親告訴我們她曾經問父親要不要去買好的人蔘來（人蔘是老一代人眼中的續命丹），但父親不肯，他告訴她，「人蔘補氣，如果癱瘓了，走不掉怎麼辦？」

我非常佩服父親的想法，他認為器官逐漸關機了，就是該離去的時候。親友們則是羨慕父親，說他能得善終，是累世修得的福氣。

我不免揣想，如果父親不是半夜離世，而是發生在白天的話，我們會不會在慌亂之中違反他的意願將他送醫，甚至為了「救命」而讓他插管？如果是那樣，他可能可以多活很多年，但他也失去善終的機會了。

善終的合理解釋因而是：時候到的時候就離開，不拖泥帶水，拖到生活和生命毫無品質，那就無法善終了。因此，光光「心肺功能很好」，並不能作為活下去的充分理由。

我衷心希望，在台灣，將會有更多人有像我父親這樣明智的想法和做法。

至於醫院的角色，我們不妨看看瑞典的例子。瑞典的社會福利歷來是世界上做得最好得，人活得久，因此也是最早老化的國家。1993年，瑞典的65歲以上人口佔比達到20%（台灣高齡人口於今年，2025年，達到20%），瑞典因此重組政府組織架構，將原本隸屬於社福部門的托育事務劃歸教育部門，並同步將老人照顧從醫療部門移到社福部門。跟隨著這項轉移，原本由醫療部門負責的安寧醫療，成為社福部門的安寧照顧。

我曾經多次參訪瑞典的長照措施，有一次，一位安養院院長帶我們安靜走過安寧照顧的單元，她指著裡面的老人們，壓低聲音向我們說明：「這些老人基本上不會活過三個月，我們就是儘量讓他們多動一動，以便有胃口吃東西。」

我仔細看這些老人，他們保有行動的能力，只是明顯欠缺元氣。他們的狀況，比起台灣到處公園裡的外勞推著的輪椅上癱坐的許多老人，真的是好得多了；更遑論安養院裡眾多一再（被）延命的臥床老人。

又有一次，一位安養院院長帶我們去看他們為臨終老人安排的特別臥室，裡面擺著一張舒服的大水床，被單、被子、簾幕都是潔淨、有光澤的白色，院長按開彩色旋轉燈，放上輕柔的音樂。她告訴我們，許多老人會選擇在最後的時刻走進這間臥室，爬上水床躺下，安適地離世。

我們可以看到，瑞典的方式是讓老人順順地走完人生最後一程，不像台灣強求延命，以致造成瓊瑤遺書中描述的讓她懼怕的老人處境。

如果瓊瑤活在瑞典，她不會向醫師詢問是否要讓失智、無法吞咽的親人插鼻胃管，因為高齡照顧不屬於醫療系統（因此就不會插鼻胃管，這就是為什麼瑞典老人不插管）。

我的父親過世後，母親囑咐我們為她找一間能夠令她滿意的安養中心。我們尋尋覓覓，終於讓她如願以償。在她93歲時，安養中心安排由院長、社工和母親、子女們共商臨終事宜。我們齊聚一室，院長問由誰與院方對談，我們說母親（我們已經事先商量好）。院長就最後階段種種可能的狀況，詢問母親希望的處理方式。其中，遇到重病或突發狀況，要不要急救？母親說不要。院長問，要不要插管，包含鼻胃管，母親說，都不要。

包括如何、由誰（院方人員）淨身，交由哪個禮儀公司處理，最後安葬何處（跟父親一起在富德公墓樟樹區樹葬），通通都講清楚了。

母親在多年前向台大醫院申請擔任大體老師，當時她請子女們一一在申請書上簽了名。與安養中心院方談過後幾天，社工告知，他們已經跟台大醫院聯絡過，等母親過世後，安養中心會將大體送到台大醫院。我們要等她的任務了結，才將她迎回，請禮儀公司處理後續事宜，最後安葬在富德公墓樹葬區。

這是一個極為肅穆，卻又極為安詳的過程，讓母親和子女們得到身心的安寧。這是無比可貴的一堂生命教育課。

我誠心希望台灣有更多的高齡者，以及子女，能夠有機會接受這樣肅穆、安詳的生命教育。我誠心希望，台灣的老人們，以及家人們，能夠得到更好的對待。

(20250525)